“医生，肩痛真的太折磨人了，我现在疼得每天什么事都做不了，夜里还总是被痛醒，去医院做了很多次针灸按摩，也没啥效果，那我接下来该怎么办才好？”

今年53岁的柳女士，是一名长期伏案工作的办公室职员。5个月前，无诱因出现左肩酸痛无力，直至现在疼痛症状依旧很明显，且活动受限；同时伴颈部疼痛，偶有头痛感、及左侧上肢麻木感、上臂游走性疼痛，已经严重影响日常生活及工作。到外院行肩部理疗、按摩针灸等，疗效一般，无明显改善。

随后来到门诊，通过两次治疗后，柳女士自觉左肩及上肢酸软不适感明显减轻。

治疗前(受限明显，无法忍痛)；治疗后(活动改善，疼痛减轻)

体格检查

主动活动度：前屈90度，外展70度。后伸摸背：骶骨位置。

被动活动度：前屈95度，外展80度。后伸摸背：腰骶位置。

肌力、抗阻试验：0°到30前屈、外展抗阻肌力均较弱，伴疼痛无力。

肌肉骨骼触诊：压痛明显，三角肌前束++、肱二头肌肌腱+、胸小肌+、肱骨小结节及喙突压痛明显++。肩胛骨外侧缘连带三角肌后束一带压痛明显++++（大圆肌、背阔肌）、肩胛下肌肌腹压痛明显++++，冈上肌冈下肌均压痛+。

特殊试验：压腹试验阳性、倒罐下落试验弱阳性、 0°外展抗阻试验阳性、 0°内外旋抗阻试验阳性。

诊断依据

体格检查提示，患者多方向活动受限伴疼痛明显，且主、被动活动度均受限明显，可提示有粘连性关节囊炎（肩周炎、冰冻肩）。如果患者被动无疼痛受限异常，则单纯考虑她就是一个肩袖损伤。

通过特殊检查及触诊检查，均提示患者肩袖肌群存在损伤，像长期伏案工作及受凉均可以造成患者肩袖肌群出现病变。

肩袖肌群起到盂肱关节的稳定作用，长期损伤，盂肱关节失稳，都有可能引起关节囊炎症反应，而随着时间的推移最终发展出粘连性关节囊炎（冰冻肩），并且伴随着肩袖肌肉群的损伤无力，累计整个肩部及上肢。

治疗方案

前期：局部手法以轻柔为主，可处理周边大范围的紧张肌肉群。尽量不要让患者过度紧张下治疗，效果不理想、炎症也不易消退，消炎减痛为前期重点！（配合药物治疗）

中期：疼痛减轻后，手法可适当深入一点，找到痛点着重处理，缓慢拉伸打开关节活动度，再适当做一些深层肌肉的激活。此时还可以加入一些无痛范围下的无阻力徒手训练。

后期：配合关节松动训练，逐渐打开活动度，加强功能锻炼，激活恢复肩袖肌群功能稳定性。

新评估思路

心理：由于患侧肩关节疼痛明显、持续时间较长且关节活动受限，严重影响睡眠及日常活动，且治疗过一段时间，效果不佳，渐行性加重中，对肩周炎这种疾病的发展也缺乏认识，导致患者难免出现焦虑、抑郁情绪，对医生也产生了不信任感，这样下去容易发展成心理疾病。

从治疗的角度出发，这会影响到患者对于疗效及病程发展的不确定性，医患配合的程度降低，医从性下降，从而影响长期的整体治疗效果。

疼痛：案例中患者属于严重肩周炎患者，治疗原则首先得缓解疼痛，且先明确疼痛性质。肩周炎患者大多会有夜间疼痛，首期治疗得缓解疼痛，保证睡眠质量减少心理负担。

加上患者主诉颈部不适，且上臂出现游走性疼痛及上肢麻木。出现放射性疼痛的情况，需排除颈椎压迫性的放射性疼痛。可进行颈椎活动度评估和椎间孔挤压试验等，避免出现问题的遗漏，影响治疗效果。

活动：进行日常活动功能评定——评估患者的日常生活及工作的活动情况。患者平时有穿脱上衣困难，受限程度明显；上厕所、卫生洗漱（洗澡、梳头、刷牙）等也出现了不同程度的活动受限，家务劳动和上班工作等活动均受到影响。

患者虽然是左肩患侧，非惯用手侧，但日常生活工作难免需要用到左手的时候，且患者左肩各活动度都明显受限太多，日常人的大部分生活工作都是手在前侧活动完成。应解决患者当下最影响日常生活的受限方向——前屈方向90°受限，提高生活质量。

新治疗思路

1、初次治疗，在对患者诊断确定为肩周炎后，首先得评估患者当下的心理状态。明确告知肩周炎疾病的发展过程及患者现在所处在这个疾病发展的哪一时期。

虽为一种自愈性疾病，但自愈病程较长，治疗的目的主要在于缩短病程，最大限度恢复肩关节功能，减缓疼痛，提高生活质量。同时强调需要患者配合治疗的重要性，让患者对疾病及接下来的治疗有一个认识，减少心理负担，同时降低预期，提高患者后面的配合治疗周期及对医嘱的执行。

2、开始治疗时应着重缓解患者疼痛，减轻痛苦，这里分药物治疗及物理治疗和手法治疗。

药物治疗：适当应用一些非甾体消炎止痛药，在缓解疼痛的同时，也有利于手法治疗与功能锻炼的实施，减少患者因治疗疼痛的抗拒性，舒缓紧张心理。

物理治疗：选用超短波无热量治疗来缓解无菌性炎症，效果甚好。同时加强血供是肩周炎治疗重要的一部分，炎症急性期虽不提倡热敷，但日常的保暖避免受凉尤其重要！

手法治疗：配合大范围的轻柔按摩手法处理，减少因疼痛紧张而出现的肌肉痉挛情况，同样能缓解患者的疼痛程度及疼痛范围。也可采用关节松动术Ⅰ级手法，来缓解关节粘连造成的疼痛（无痛操作）。

3、改善活动度，提生活质量！患者首先要着重先解决前屈严重受限问题。

根据评估：患者前屈主被动活动角度均差不多，考虑关节灵活性问题——这里着重处理：

①骨关节灵活性问题（粘连）：被动，关节松动术Ⅱ—Ⅲ级手法（注意疼痛程度，避免紧张）；主动，做上肢下垂钟摆训练，健侧带动抬臂训练。

②前屈拮抗肌问题（三角肌后束、背阔肌、大圆肌）：手法松解目标肌肉，拮抗肌MET操作。

总结

在繁忙的日常生活工作中，我们的身体难免会出现一些问题，除了身体上的疼痛，还会给我们的生活和工作带来诸多不便与烦恼，心理压力剧增。

肩周炎——多少患者的痛，又有多少患者能正确认识这种疾病及其发展。寻求科学正确的方法，积极面对积极治疗坚持不懈的康复，终有一天，患有肩周炎的您将会摆脱疾病，重获生活与工作的乐趣。

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